[금융경제신문=장인성 기자] 4세대 실손 의료보험이 오는 7월 1일부터 본격 판매에 들어간다. 보험업계와 소비자들의 기대를 한 몸에 받은 만큼 값싼 합리적인 보험 상품이 나온 줄 알았지만 치료비 액수에 따라 최대 300% 할증이 붙을 수 있어 실질적으로 4세대 실손에 대한 회의론이 솔솔 나오고 있다.

◇ 기존 보험료 대비 최대 70% 저렴해 … 대신 급여 20%·비급여 30%로 자기부담율 올라

29일 보험업계에 따르면 동양생명과 ABL생명은 4세대 실손의료보험 판매를 못하겠다고 빠지면서 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳에서 4세대 실손 의료보험을 오는 7월부터 판매에 들어갈 것이라고 전했다.

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상효과로 지난 2017년 출시된 3세대 실손 대비 약 10%, 2009년 이후 나온 2세대 대비 약 50%, 2009년 전 나온 1세대 실손 보다 약 70%정도 인하된 값으로 판매에 들어간다.

가령 우리나라 평균 40세 남성 월 실손의료보험료 평균이 1세대 4만 749원, 2세대 2만 4738원, 3세대 1만 3326원이었다면 4세대의 경우 1만 1982원으로 낮아지는 셈이다. 대신 불필요한 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준과 통원 공제금액이 기존보다 높아졌다.

기존과 마찬가지로 자기부담금은 급여는 20%로 통일하고 비급여는 30%로 지금보다 10%포인트 올린다. 통원 시 최소 공제금액은 급여 진료는 1만원(단 상급·종합병원 2만원), 비급여 진료는 3만원으로 인상된다. 현재는 외래 시 병원별 1만~2만원, 처방 조제비 8000원이다.

주목해야할 건 급여항목은 적용범위가 넓어지고 비급여 항목은 좁아졌다는 것이다. 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등), 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.

반면 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한하는 것이 그렇다. 그동안 보험업계에서 문제로 제기한 비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리하는 것이다.

◇ 누구든 4세대 실손 갈아타도록 심사절차 간소화 … 무사고 할인 받았을 경우 다시 할인

보험료 상승 주원인은 단연코 비급여의료였다. 그래서 4세대 실손은 비급여 의료를 특약으로 분리해 비급여 보험료 차등제를 도입했다.

이는 전체 실손보험 가입자 72.9%가 가입기간동안 지급보험금을 하나도 안 받음에도 매년 나이에 따라 보험료가 할증 돼 내고 있어서다. 그래서 보험금을 받는 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높인다는 것이다.

그래서 보험료를 납부하기 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증되며 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다.

예를 들어 지급보험금을 많이 받았다면 다음해 보험료가 할증되고 무사고로 지급보험금이 없으면 보험료가 할인된다. 특히 비급여 지급 보험료가 150만원 미만, 300만원 미만, 300만원 이상으로 다섯 등급으로 나눠 할증률은 각각 100%·200%, 300%가 적용된다.

반면 비급여 지급보험료가 100만원 미만인 2등급은 보험료가 유지되고, 지급보험료가 없는 1등급은 할인을 받게 된다. 할인율은 5% 내외다. 할증 등급이 적용되는 3~5등급 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 예상된다.

다만 이를 두고 이미 할인율은 5%에 불과하고 할증율은 최대 300%까지 치솟으면서 1년 단위로 할인 할증을 적용하는 데에 있어 소비자 불만이 나올 수밖에 없을 것으로 보인다. 이 때문에 금융당국은 충분한 통계확보를 이유로 할인·할증은 상품 출시 후 3년 뒤 적용된다.

아울러 4세대 실손으로 갈아타는 심사 절차를 간소화했다. 기존 가입자는 보장종목을 확대하거나 직전 1년간 정신질환 치료이력이 있는 경우 등 일부 사항을 제외하고 별도 심사 없이 전환할 수 있다. 전환 후 6개월 내 보험금 수령이 없으면 계약 전환 철회도 가능하다.

또 4세대 실손으로 전환하더라도 전환 전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있고 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.

무엇보다 실손 보험 재가입주기는 기존 15년에서 5년으로 단축 돼 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있고 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장되므로 보장공백 발생 우려가 없을 것으로 전망된다.

이에 대해 금융위원회 관계자는 “다음달 1일 제4세대 실손보험 출시 후 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이뤄지도록 점검할 것”이라며 “모니터링을 통해 가입자 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴보고 문제점도 보완할 예정”이라고 답했다.

장인성 기자  ft20@fetimes.co.kr

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