2017년 장해진단 201건으로 최다 청구
[FE금융경제신문=장인성 기자] 장해진단 발급이 과다한 의사들의 영향으로 보험사의 의료자문 건수가 꾸준히 증가추세를 보이는 것으로 나타났다. 이 때문에 금융감독원이 관리감독을 더 강화해야 한다는 의견이 제시됐다.
출처 - 금융감독원, 유동수 국회의원실
12일 국회 정무위원회 소속 더불어 민주당 유동수 의원이 생명보험협회와 생명보험사들로부터 제출 받은 국정감사 자료에 따르면, 보험사의 의료자문 건수는 지난 2016년 8만 4082건 지난 2017년에는 9만 2279건으로 꾸준한 증가세를 보이고 있다고 지적했다.
보험사의 의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 보험사가 의뢰한 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.
특히 보험사들이 의료자문을 실시하는 경우는 총 다섯 가지로 나뉜다.
주로 ▲피보험자의 주치의가 소견을 거부하는 경우 ▲치료받은 의료기관과 진단받은 의료기관이 상이한 경우 ▲체질적 요인 또는 지병과 사고와의 기여도 여부 ▲ 여러 개의 질병 명으로 반복·장기입원이 발생한 경우 ▲ 가입 전 병력과 현재 질환과의 인과관계 여부 등 총 5가지 경우다. 이 중 의료자문의 주된 이유는 ‘치료받은 의료기관과 진단받은 의료기관이 상이’한 경우다.
문제는 자문을 의뢰한 건 중 보험금이 전부 지급되는 경우는 약 40% 초반 수준(42.7%)에 불과해 사실 보험사의 의료자문을 받는 것이 과연 객관성 및 공정성이 있는가 하는 문제는 수차례 제기되어 왔다.
실제 A생명보험사는 장해 보험금의 진단 청구 확인 결과, 직접 치료를 하지 않은 제3의 의사에 의한 진단 청구가 70% 수준에 달했고 제3의 의사에 의한 인당 발급 건은 주치의 평균 발급 건수를 상회하는 것으로 드러났다.
게다가 장해진단 발급 건수가 많은 의사의 경우 허위·과다 장해 진단 개연성이 높은 것으로 확인됐는데 장해진단은 의사 1인당 월평균 0.2~0.33건을 발급에 그쳤으나 발급과다 상위 10인의 경우 월평균 5.0~5.9건을 발급하여 약 22배의 차이를 보였다.
왼쪽 2017년 장해다빈도 청구 병원, 오른쪽 장해진단서 발급 상위 10인
출처- 금융감독원, 유동수 국회의원실
A생명보험사가 제출한 장해 발급건수가 가장 높은 인천광역시의 전○○ 의사의 경우, A사 고객을 대상으로 월평균 10건의 장해진단을 발급했고 한 달 최대 21건을 발급하기도 했다. 전○○ 의사의 전체 발급건수 288건 중 직접 치료한 환자는 31건에 지나지 않았지만 원거리 내원 환자 발급 건이 165건이나 되는 것으로 확인됐다.
재밌는 점은 B생명보험사가 제출한 자료에는 A생명보험사로부터 자문의뢰를 받던 전○○ 의사가 소속된 ㄱ병원의 2017년 기준 발급건수 201건으로 장해 최다 청구 병원으로 기록되어 있다는 것이다.
주목할 점은 이들로 인해 발생하는 의료자문료와 과다·허위 청구 보험금은 보험사는 물론, 최종적으로는 피보험자인 소비자들에게 전가될 수밖에 없지만 객관성과 공정성이 의심되는 보험사 의료자문제도 유지의 명분이 될 수 있기 때문이다.
이에 유동수 의원은 “보험사의 의료자문제도도 문제가 심각하나, 보험사가 의료자문제도를 활용할 수밖에 없도록 하는 몰지각한 일부 의사들의 행태도 심각하다”면서 이들에 대한 금융감독원의 조속하고 엄정한 대책 마련을 촉구했다.
이어 “국가가 자격증을 부여할 때에는 전문가의 양심에 따라 업무를 수행하라는 뜻이지, 국민을 대상으로 장사를 하라는 뜻이 아니다”라고 강조했다.
장인성 기자 ft20@fetimes.co.kr
